Q1. Ktoré časti tela máte postihnuté psoriázou? ( označte všetky možnosti, ktoré zodpovedajú skutočnosti)
Q2. Akoby ste opísali stav svojej kože postihnutej psoriázou (označte všetky možnosti, ktoré zodpovedajú skutočnosti)?Je:
Q3. Ako by ste klasifikovali najhorší stav  svojej psoriázy?
Q4. Má stav a vzhľad vašej pokožky vplyv na vaše sebavedomie?
Q5. Ako často si iní robíte starosti o to, čo si ini  myslia o vzhľade vašej pokožky?
Q6. Má kožné ochorenie vplyv na vašu schopnosť vykonávať každodenné úlohy, napr prácu, štúdium, športové či spoločenské aktivity, výber toho, čo si obliekate?
Q7. Čím sa v súčasnosti liečite alebo čím ste sa liečili v minulosti?
Q8. Ako ste (boli ste) spokojný s výsledkom tejto liečby?
Q9. Ktorú časť svojho života so psoriázou by ste radi zmenili?
Q10. Ako veľmi súhlasíte s týmto výrokom: Chcem účinnejšiu liečbu na moju psoriázu?
 

Ďakujeme Vám za vyplnenie dotazníka. Vaše odpovede sú zhrnuté nižšie.
TIP: Dotazník si teraz vytlačte a zoberte si ho na  budúcu návštevu lekára.

Q1. Ktoré časti tela sú postihnuté psoriázou? [vyberte vsetky, čo vyhovujú] 
Q2. Ako sa cíti Vaša koža postihnutá psoriázou (vyberte vsetky, čo vyhovujú)  
Q3. Ako by ste klasifikovali najhorší stav Vašej psoriázy?  
Q4. Má stav a vzhľad Vašej pokožky vplyv na Vaše sebavedomie?  
Q5. Ako často si robíte starosti o to, čo si ostatní ľudia myslia o vzhľade Vašej pleti?  
Q6. Má kožné ochorenie vplyv na Vašu schopnosť vykonávať každodenné úlohy, napr práca, štúdium, športové, spoločenské aktivity, výber toho, čo na seba? 
Q7. Čím sa v súčasnosti liečite alebo čím ste sa liečili v minulosti?  
Q8. Ako ste (boli ste) spokojní s výsledkom tejto liečby?  
Q9. Ktorú časť svojho života so psoriázou by ste radi zmenili?  
Q10. Ako veľmi súhlasíte s týmto výrokom: Chcem účinnejšiu liečbu pre moje psoriázy?